Bulletin d'inscription Semaine Cyclo 2018

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UN BULLETIN = UNE PERSONNE

Merci d’établir un bulletin pour chaque personne inscrite

39ème Semaine Cyclo entre Vercors et Provence

Du 15 au 20 juillet 2018

Nom……………………………Prénom………………………….………………… Sexe F ¨ M ¨

Né(e) le ………………………… à………………………………………………… Age ……………

A compléter si licencié (joindre la photocopie de la licence) :

Fédération : FFCT ¨ FFC ¨ UFOLEP ¨ FSGT ¨ AUTRE OU FEDERATION ETRANGERE ¨

Nom du club : ………………………………………N° du club : ……………………

N° de licence : ………...

Adresse………………………………………………………………………………….……………………….

CP………………………… Localité ……………………………………….………………………………

Tél. domicile ……………………..………………

Portable ……………………………………………………

E-mail………..……………………………………………………………………………………...

Tandem ¨

(Merci de mentionner votre adresse e-mail pour pouvoir communiquer plus facilement)

INSCRIPTION :

	Tarif normal	Licencié FFCT
Droit d’inscription (adulte)	140 €	130 €
Droit d’inscription (moins de 18 ans)	120 €	110 €
Accompagnateur non pédalant Inscription à la Journée avec repas	32 € 16 €	30 € 15 €
Inscription à la Journée sans repas	7 €	5 €

PRESTATIONS REPAS :




Repas de clôture samedi midi (Champ de Mars)	22 €	22 €

TOTAL

Je déclare avoir pris connaissance et accepté les tarifs ci-dessus, ainsi que le règlement joint au présent bulletin. Je certifie exacts les renseignements fournis. Je joins au présent bulletin d’inscription la photocopie de ma licence (si licencié), et je règle les droits d’inscription.

A ……………………………………….le …………………………………………….

Signature obligatoire

Bulletin d’inscription et chèque à retourner à

Bernard GAVORY

705 A, route de la Grosse Pierre

26450 CHAROLS

Il sera accusé réception de votre inscription par e-mail ; si vous souhaitez une confirmation papier, merci de joindre à votre bulletin d’inscription une enveloppe timbrée à votre adresse.

Chèque à l’ordre du Cyclo Club Puy Saint Martinois

Merci de compléter également ce qui suit :

Personne à prévenir en cas d’accident :

Cette personne doit être joignable au numéro de téléphone indiqué durant toute la Semaine Cyclo.

NOM Prénom …………………………………………………………… Tél.………………….…………….

Adresse ………………………………………………………………………………………..…………………

Veuillez préciser le mode d’hébergement choisi :

Cette information vous est demandée pour que nous puissions prendre contact avec vous en cours de semaine, en cas de besoin.

Camping ¨ Hôtel ¨ Chambre d’hôtes ¨ Gîte ¨ Village de vacances ¨ Autre ¨

Nom de l’hébergement : ……………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………….

Pour tout renseignement, vous pouvez contacter :

06.06.71.03.98 (Bernard GAVORY)

bernardgavory@free.fr

04.75.90.41.21 (Jean-Luc FARGIER)

clubcyclopuystmartin@free.fr

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Le blog du cyclo club puy saint martinois