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UN BULLETIN = UNE PERSONNE

 

Merci d’établir un bulletin pour chaque personne inscrite

 

37ème Semaine Cyclo entre Vercors et Provence

Du 16 au 21 juillet 2017

 

Nom……………………………Prénom………………………….………………… Sexe F ¨   M ¨

Né(e) le ………………………… à………………………………………………… Age ……………

 

A compléter si licencié (joindre la photocopie de la licence) :

Fédération : FFCT ¨   FFC ¨   UFOLEP ¨   FSGT ¨   AUTRE OU FEDERATION ETRANGERE ¨ 

Nom du club : ………………………………………N° du club : ……………………

N° de licence : ………...

 

Adresse………………………………………………………………………………….……………………….

CP………………………… Localité ……………………………………….………………………………

Tél. domicile ……………………..………………

Portable ……………………………………………………

E-mail………..……………………………………………………………………………………...

Tandem ¨

(Merci de mentionner votre adresse e-mail pour pouvoir communiquer plus facilement)

 

 

INSCRIPTION :

 

Tarif normal

Licencié FFCT

 

Droit d’inscription (adulte)

70 €

  65€

 

Droit d’inscription (moins de 18 ans)

50 €

45 €

 

Accompagnateur non pédalant

Inscription à la Journée

22 €

8 €

20 €

6 €

 

Supplément en cas d’inscription après le 14 juillet 2017

5 €

5 €

 

 

 

PRESTATIONS REPAS :

   
   
   

Repas de clôture samedi midi (Champ de Mars)

22 €

 

 

 

 

TOTAL

 

 

 

Je déclare avoir pris connaissance et accepté les tarifs ci-dessus, ainsi que le règlement joint au présent bulletin. Je certifie exacts les renseignements fournis. Je joins au présent bulletin d’inscription la photocopie de ma licence (si licencié), et je règle les droits d’inscription.

 

A ……………………………………….le …………………………………………….

 

Signature obligatoire

 

 

 

Bulletin d’inscription et chèque à retourner à        

Bernard GAVORY

705, Grospierre

26450 CHAROLS

 

Il sera accusé réception de votre inscription par e-mail ; si vous souhaitez une confirmation papier, merci de joindre à votre bulletin d’inscription une enveloppe timbrée à votre adresse.

 

Chèque à l’ordre du Cyclo Club Puy Saint Martinois

 

 

Merci de compléter également ce qui suit :

 

 

Personne à prévenir en cas d’accident :

Cette personne doit être joignable au numéro de téléphone indiqué durant toute la Semaine Cyclo.

NOM Prénom …………………………………………………………… Tél.………………….…………….

Adresse ………………………………………………………………………………………..…………………

 

 

Veuillez préciser le mode d’hébergement choisi :

Cette information vous est demandée pour que nous puissions prendre contact avec vous en cours de semaine, en cas de besoin.

Camping ¨   Hôtel ¨   Chambre d’hôtes ¨   Gîte ¨   Village de vacances ¨   Autre ¨ 

Nom de l’hébergement : ……………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………….

 

 

Pour tout renseignement, vous pouvez contacter :

06.06.71.03.98 (Bernard GAVORY)

bernardgavory@free.fr

04.75.90.41.21 (Jean-Luc FARGIER)

04.75.90.12.27 (René RIEUX)

clubcyclopuystmartin@free.fr

 

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